Die guten Spitäler werden bestraft

Jan Flückiger: Robert Leu, anhand der neuen Spitalfinanzierung kann man sehr schön sehen, dass es nicht ganz einfach ist, in der Schweiz mehr Wettbewerb in einen Bereich zu bringen, der zum Service Public gezählt wird.

Robert Leu: Das ist richtig. Mit der Einführung der Fallpauschalen wollte man mehr Wahlfreiheit für die Patienten und mehr Wettbewerb unter den Spitälern erreichen. Gleichzeitig hat man diesen Im Gesundheitswesen hat der Staat die Zügel in der Hand: Blick ins Spital Sursee. Keystone/Peter Schneider liberalen Ansatz mit planwirtschaftlichen Massnahmen ergänzt, welche den Sinn und Zweck der Reform in Frage stellen.

Können Sie das genauer erklären?

Das Parlament hat neben der Einführung der Fallpauschalen die Kantone auch verpflichtet, mittels der Spitallisten eine Spitalplanung zu machen. Die ursprüngliche Idee dahinter ist ja sinnvoll: Nämlich, dass die Kantone dafür zu sorgen haben, dass eine gewisse Mindestversorgung gewährleistet ist. Doch in der Realität streiten sich die Spitäler nun darum, wer auf dieser Liste sein darf – und damit Geld von den Kantonen erhält oder nicht.

Das wäre ja der gewünschte Wettbewerb.

Nein, eben nicht. Der Sinn der Fallpauschalen war, dass die Leistungen der Spitäler einheitlich abgegolten werden und der Patient dafür frei entscheiden kann, in welchem Spital er behandelt werden will. Die einzigen Kriterien für die Zulassung auf die Spitalliste dürften gemäss Gesetz die Qualität und die Wirtschaftlichkeit sein. Doch diverse Kantone weiten diese Kriterien zu Gunsten ihrer eigenen Spitäler aus.

Haben Sie konkrete Beispiele?

Ja. Diverse Kantone haben Mengenbegrenzungen eingeführt. Der Kanton Zug zum Beispiel hat die Bettenzahl begrenzt. Ein Spital darf also nur eine gewisse Menge an Patienten aufnehmen. Das ist aber völlig entgegen dem Wettbewerbsgedanken. Denn so werden diejenigen Spitäler bestraft, die eine gute Arbeit machen beziehungsweise einen guten Ruf haben und deshalb mehr Patienten anziehen.

Weitere Beispiele?

Auch mit Mindestfallzahlen werden die Bedingungen zu Ungunsten der privaten Spitäler beeinflusst. Eine Mindestfallzahl mag im Sinne der Qualitätssicherung bis zu einem gewissen Grad sinnvoll sein, doch das Instrument wird von einigen Kantonen missbraucht, um private Spitäler vom Markt auszuschliessen.

Im Buch von Avenir Suisse sind noch weitere Fälle erwähnt.

Im Kanton St. Gallen wird eine Beschränkung für den Anteil an privatversicherten Patienten diskutiert. Wie das konkret geschehen soll, ist rätselhaft. Nehmen wir an, eine privatversicherte Patientin will im Spital XY ein Kind gebären. Und dann heisst es: «Sorry, das geht nicht, wir haben schon zu viele Privatversicherte hier!» Ein weiteres Beispiel: Der Kanton Zürich wird nächstens über eine Vorlage abstimmen, die erfolgreiche Spitäler verpflichten soll, schwächere Spitäler querzusubventionieren.

Dabei wollte man doch durch die Reform das Spitalwesen effizienter machen.

Genau. Das ist völlig entgegen der eigentlichen Absicht des Gesetzes. Und ich könnte Ihnen noch mehr Beispiele geben. Im Kanton Waadt wollte der Gesundheitsdirektor und ehemalige Bundesratskandidat Pierre-Yves Maillard gewinnorientierte, private Spitäler nicht auf die Spitalliste nehmen und den Maximallohn der Spitaldirektoren vorschreiben.

Liegen die Probleme nicht einfach daran, dass die Gesundheitsversorgung gemäss Verfassung Sache der Kantone ist?

Das ist sicher ein Teil des Problems. Aber umgekehrt funktioniert es ja im Bereich der ambulanten Versorgung prima. Das Problem im Spitalbereich ist, dass die Kantone gleichzeitig als Finanzierer, Leistungserbringer, Einkäufer, Regulatoren und Gesetzgeber auftreten. Die Verlockung ist gross, private Spitäler zu benachteiligen und versteckte Subventionen einzuführen. Und das wird auch gemacht.

Gemäss Gesetz entscheiden aber bloss Qualität und Wirtschaftlichkeit über die Aufnahme in die Spitalliste.

Ja, aber erste verlässliche Daten dazu hat man erst nach Einführung der Fallpauschalen. Deshalb hat der Gesetzgeber auch eine Übergangsfrist von drei Jahren für die Erstellung der Spitallisten eingeräumt. Doch die Kantone haben nun die Listen trotzdem schon erstellt, ohne die Daten zu kennen. Sie können sich vorstellen, wie schwierig es werden wird, ein neues Spital auf diese Liste zu setzen beziehungsweise ein Spital, das jetzt drauf ist, zu streichen.

Wie müsste man das Problem in Ihren Augen lösen?

Ich plädiere für das holländische Modell. Dort gibt es eine Kopfprämie, welche direkt an die Versicherer geht, und eine einkommensabhängige Prämie, ähnlich wie der AHV-Beitrag, die vom Staat eingezogen wird. Dieses Geld geht in einen allgemeinen Topf und wird von dort aus an die Krankenkassen verteilt. Natürlich unter Berücksichtigung des Risikoprofils ihrer Patienten. Die Krankenkassen verhandeln dann direkt mit den Leistungserbringern, und es gibt keinen Zwang, ein Spital oder einen Arzt unter Vertrag zu nehmen.

Und der Staat?

Der tritt nur noch als Regulator auf. Er sorgt dafür, dass die Grundversorgung gewährleistet ist, mischt sich ansonsten aber nicht ein. Natürlich hindert in diesem System niemand den Staat daran, selber Spitäler zu betreiben. Aber er muss sich an die exakt gleichen Bedingungen halten wie die Privaten.

Dieser Artikel erschien in der «Neuen Luzerner Zeitung» vom 24. Februar 2012.