Les fausses promesses d’une caisse unique

L’idée d’une caisse-maladie unique comme solution à l’augmentation des coûts de la santé revient régulièrement dans le débat public. Selon les sondages, la majorité des Suisses y est favorable, avec un espoir : faire baisser les coûts de la santé en économisant des frais administratifs grâce à une gestion centralisée plus efficace. Une promesse illusoire, voici pourquoi.

1. Les frais administratifs sont marginaux dans la prime

Les frais de marketing et de publicité, ou encore les salaires des dirigeants des caisses-maladie sont souvent pointés du doigt. Certes, les assurances-maladie ont des dépenses de publicité pour attirer des assurés. Mais la part de ces coûts dans le total de la prime est marginale. En 2024, sur un franc de prime, seuls 0,19 centimes ont été consacrés à la publicité. Idem pour les salaires : la somme des salaires des membres de la direction des dix plus grandes caisses-maladie de Suisse s’élève à 24,2 millions de francs. Que l’on trouve ce montant excessif ou non, il représente 0,06 centimes sur un franc de prime.

Bien qu’une caisse unique permettrait de réduire les coûts de publicité, elle conserverait toutefois des frais de personnel et d’infrastructure.  Même en faisant l’hypothèse qu’un système centralisé ferait baisser les coûts administratifs de 4,5 % à 2,5 %, cette économie serait dérisoire, en particulier si l’on compare avec l’augmentation des primes maladie (+4,4 %) pour 2026. Par ailleurs, cette réduction interviendrait une seule fois dans le temps, alors que les primes augmentent chaque année.

2. La concurrence entre les caisses pousse à l’efficience

Selon ses détracteurs, la fragmentation du système crée des inefficiences et empêche les économies d’échelle. En réalité, la concurrence pousse les caisses-maladie à être plus efficientes. Seules les caisses performantes peuvent proposer des primes attractives. Cette pression les oblige à optimiser leurs coûts en négociant au mieux les tarifs ou en contrôlant les factures. En 2016 par exemple, le contrôle des factures a permis aux caisses-maladie d’économiser environ 3 milliards de francs, soit environ 10 % du volume de primes, selon l’Institut d’études économiques de Bâle.

Par ailleurs, un système centralisé n’est pas un gage d’efficience. La Suva, l’assurance-accidents quasi monopolistique, est parfois érigée en modèle d’efficience pour les assurances-maladie. Cette comparaison doit être examinée de manière critique pour trois raisons :

• Premièrement, ces deux assurances ne peuvent pas être comparées car elles ne couvrent pas le même risque. La première assure les accidents, principalement chez la population active, tandis que les secondes couvrent les maladies tout au long de la vie, y compris celles liées à la vieillesse. Alors que les progrès techniques, la tertiarisation de l’économie et la sécurité sur les postes de travail réduisent le risque d’accidents, le vieillissement de la population et la multiplication des maladies chroniques (cancers, diabète, démences) entraînent une augmentation des prestations.
• Deuxièmement, les deux systèmes d’assurance se distinguent par leur principe de prestation. L’assurance-accidents fonctionne selon le principe de la prestation en nature. Cela signifie que les assureurs paient directement les prestations fournies et peuvent ainsi exercer une plus grande influence sur le déroulement et l’évolution des traitements et des mesures médicales. L’assurance-maladie, en revanche, suit le principe du remboursement des coûts : elle rembourse a posteriori les factures des prestataires.
• Troisièmement, l’évolution des coûts administratifs par franc de prestations (LAMal) entre 2004 et 2024 suggère des gains d’efficience pour les caisses-maladie (voir figure). La Suva, en revanche, a vu ses coûts augmenter. Si la différence de nature entre ces assurances rend la comparaison difficile, rien n’indique qu’un modèle centralisé «à la Suva» serait plus efficient que des caisses-maladie en concurrence.

3. La concurrence entre les assurances-maladie incite à innover

Une centralisation priverait surtout notre système d’un élément clé : la capacité d’innovation. Bien que les assurances-maladie soient tenues de rembourser des prestations obligatoires, elles ont la possibilité de se différencier dans le cadre des modèles d’assurance alternatifs (MAA).

Les caisses peuvent proposer des modèles dans lesquels les assurés s’engagent à d’abord consulter un médecin de famille, un centre d’appel téléphonique ou une pharmacie. Elles développent également de nouveaux produits de soins intégrés via des collaborations avec des fournisseurs de prestations et des cantons, comme les réseaux de soins. Citons par exemple le modèle de soins intégrés sur l’Arc lémanique, avec l’Ensemble hospitalier de la Côte et la CSS. Ou encore le Réseau de l’Arc dans le Jura bernois soutenu par un assureur, un groupe hospitalier et le canton de Berne. Ces différents modèles améliorent la prise en charge en réduisant les coûts, ce qui se répercute sur des primes maladie plus basses par rapport au modèle standard.

Ainsi, la concurrence entre les caisses-maladie stimule le développement de produits innovants qui doivent convaincre les assurés en matière de qualité et de prix, sans attendre de directive de la politique, ou d’une caisse unique. Près de 80 % des assurés sont désormais convaincus par ces modèles d’assurance alternatifs. Une uniformisation viendrait couper l’herbe sous le pied de cette dynamique.

Le remplacement d’un modèle de concurrence régulé par un modèle centralisé de caisse unique ne ferait quasiment aucune économie de coûts. Il supprimerait la dynamique de concurrence qui incite les assureurs à chercher l’efficience et à proposer de nouveaux produits. Pour lutter contre l’augmentation des coûts de la santé, il vaut mieux favoriser la concurrence plutôt que de la restreindre.