Le financement des soins aux personnes âgées est sous pression et nombreux sont ceux qui craignent une détérioration de la qualité. À juste titre ? Tout le monde parle de qualité, mais celle-ci est rarement mesurée aux besoins du patient. La branche et la politique prennent alors souvent des mesures dont le rapport prestation-prix est tout aussi incertain que l’efficacité de ces mesures sur la qualité. Une nouvelle approche est nécessaire.

« Dans quel canton aimeriez-vous être soigné ? » m’a-t-on souvent demandé suite à mon enquête sur l’organisation et les coûts des soins aux personnes âgées dans les vingt-six cantons. En tant qu’éventuel demandeur de soins, mais aussi comme contribuable et cotisant de primes pour les caisses maladie, j’opterais pour le canton avec le meilleur rapport qualité-prix en matière de soins aux personnes âgées. Mais comment trouver le juste milieu ? Pour les tarifs, nous avons relevé les coûts cumulés de toutes les prestations de soins à domicile et en EMS par personne de plus de 64 ans. Les différences sont abyssales. Les coûts peuvent être de 25 % (Al, VS, NW) au-dessous de la moyenne suisse ou la dépasser de 20 % (NE, BS, GE, AR). Par contre la dimension de la qualité est difficile à déterminer.

Dans les cantons avec plus de personnel soignant par personne nécessitant des soins, la qualité devrait être meilleure. Toutefois, la dotation en personnel ne renseigne pas sur l’efficacité. Par exemple, le Valais est le canton dont la dotation en personnel spitex et EMS est la plus basse par habitant. Pourtant, le personnel dans les EMS valaisans fournit plus de 40 % de minutes de soins en plus par poste à plein temps que le personnel dans le canton de Schaffhouse.

Exigences en terme de grade-mix

En outre, une dotation élevée en personnel apporte peu si le personnel n’est pas assez qualifié. Mais de combien de personnel avec formation secondaire (p. ex. ASSC) ou tertiaire (p. ex. HES, ES) a-t-on besoin pour assurer des soins optimaux ? A partir de quand trop de personnel avec une formation tertiaire serait même contre-productif ? Les études scientifiques ne livrent malheureusement pas de réponses concrètes. La politique ne se laisse pas intimider. Vingt et un cantons ont formulé diverses exigences pour la part de personnel avec formation secondaire ou tertiaire, toujours au nom de la qualité. La diversité des exigences par niveau de formation montre bien toutefois que ces dernières sont surtout de nature politique (voir ill.). D’après nos analyses, les prescriptions ne jouent aucun rôle sur la dotation effective en personnel qualifié. Quatre cantons (OW, LU, SH et ZG) qui ne formulent pas d’exigences pour le personnel avec formation tertiaire, ont même des valeurs effectives nettement supérieures à la moyenne. Les exigences de niveaux de formation sont donc inutiles. Au contraire, elles demandent plus de bureaucratie et compliquent le recrutement de personnel.

De plus, les salaires sont souvent présentés comme facteur important de qualité. Certes, si le salaire est trop bas, la motivation des collaborateurs s’en ressent et souvent aussi la qualité. Mais quand le salaire est-il approprié ? Ainsi dans le canton de Genève, le salaire moyen dans le domaine des soins aux personnes âgées est 38 % supérieur à la moyenne suisse. Dans des cantons de Zurich et Bâle-Ville, où le coût de la vie est similaire, il est 7 % en dessus, respectivement aligné à la moyenne suisse. La qualité est-elle vraiment meilleure dans les cantons avec des coûts en personnel élevés ? Dans quatre cantons, l’on semble en être persuadé (GE, JU, NE, VD). Dans ces cantons, la CCT est une obligation dans les organisations de droit public tant dans le secteur ambulatoire que stationnaire. Dans le canton de Vaud, les organisations de droit privé sont aussi soumises à cette obligation. Dans le canton de Neuchâtel, les CCT sont certes facultatives, mais le montant du financement résiduel payé par l’Etat est toutefois nettement supérieur si une convention a été conclue. Celui-ci varie pour le niveau de soins maximum entre CHF 154.– (avec CCT 21) et CHF 74.– (sans CCT) par jour. La qualité dans les établissements privés sans CCT est-elle vraiment moitié moins bonne ? Ces établissements répondent pourtant tous aux standards nécessaires pour obtenir une autorisation d‘exploitation.

Ces exemples sont la preuve que la qualité ne peut être ordonnée par des « inputs » telles des directives sur la dotation en personnel, des niveaux de formation ou de salaire. Il faut des dimensions « output » pour décrire la qualité effective perçue par les patients. Définir de tels indicateurs n’est certes pas une tâche facile. Dans le secteur hospitalier, le taux de mortalité est un indicateur important qui n‘a pas sa raison d’être dans les EMS. Il faut d’autres critères médicaux comme des données sur la surmédication, les mesures restreignant la liberté de mouvement, la douleur, la perte de poids. Dans les EMS, la qualité n’est pas seulement quantitative, elle est aussi qualitative. « Vieillir dans la dignité et conserver son autodétermination » est demandé. Dignité et autodétermination ne peuvent cependant pas être mesurées avec des indicateurs exclusivement médicaux. On devrait plutôt demander aux patients et à leurs proches s’ils sont écoutés, s’ils reçoivent des réponses à leurs questions et si leurs droits fondamentaux sont respectés.

Déterminer la qualité effective n’est pas un but en soi. Avec le vieillissement de la population, les besoins en soins augmenteront et l’argent à disposition diminuera. Les prestataires de services devront alors signaler aux politiques les coupes qui ont des conséquences négatives sur la qualité effective des traitements. Inversement, les politiques devront de leur côté garantir que chaque franc investi ait un impact positif sur la qualité. Des prestations qui n’améliorent pas la qualité devront être réduites. C’est le seul moyen, malgré des ressources en personnel et financières restreintes, pour continuer de garantir à nos seniors de vieillir dans la dignité.

Cet article est paru dans le magazine Focus de senesuisse.