Die neue Spitalfinanzierung soll mehr Wettbewerb und höhere Effizienz ins Gesundheitssystem bringen. Doch trotz der ausserordentlich hohen und kostspieligen Spitaldichte in der Schweiz zeichnet sich keine relevante Konsolidierung ab. Im Gegenteil: Der Spitalneubau und -ausbau boomt. Der Grund dafür liegt in marktverzerrenden Subventionen. Hohe Spitaldichte, wenige Betten pro Spital

Die St. Galler Regierung plant ein Erneuerungsprogramm für die Spitäler im Kanton. Rund eine Milliarde Franken will der Kanton für Neu- und Umbauten bei vier Regionalspitälern sowie dem Kantonsspital und dem Ostschweizer Kinderspital ausgeben. Auch das Regionalspital Emmental mit den Standorten Burgdorf und Langnau investiert. Während in Langnau bereits gebaut wird, werden neu auch 145 Mio. Fr. für einen Neu- und Ausbau in Burgdorf veranschlagt. Das Zürcher Spital Limmattal soll – falls die Eigentümergemeinden des Limmattals und des Furttals am 22. September zustimmen – für mehr als eine viertel Milliarde Franken neu gebaut werden. Graubünden plant einen Neu- und Ausbau des Zentrumsspitals – die Investitionssumme liegt bei 400 Mio. Fr. Im Kanton Schwyz, wo eben noch über die Schliessung des Spitals Einsiedeln diskutiert wurde, wird dieses nun aus- und umgebaut, und das benachbarte Spital Lachen plant einen Neubau in Galgenen – für etwa 180 Mio. Fr. Die Beispiele sind weder Einzelfälle noch Ausnahmen. Ein ähnliches Bild vermittelt eine 2012 durchgeführte Umfrage des Beratungsunternehmens PwC bei 12 öffentlichen und 7 privaten Spitälern. Danach steigen bei den Spitälern ab 2012 die Investitionen gegenüber den Vorjahren deutlich. Es handelt es sich dabei vornehmlich um grosse Investitionsbeträge – also über 10 Mio. Fr. -, während bei den kleineren Investitionen eher mit einem Rückgang gerechnet wird. Besonders grosse Investitionen sind vor allem bei den öffentlichen Spitälern vorgesehen.

Die Entwicklung erstaunt, denn Anfang 2012 wurde die neue Spitalfinanzierung eingeführt. Etwas vereinfacht dargestellt handelt es sich dabei um ein Preissystem, das gemeinsam mit einer höheren Spitalwahlfreiheit (über die Kantonsgrenzen hinaus) sowie einer höheren Qualitätstransparenz ein Schritt zu mehr Wettbewerb in der Spitalversorgung sein sollte. Im neuen Finanzierungssystem werden stationäre Behandlungen neu leistungsbezogen über diagnoseabhängige Fallpauschalen (DRG) abgegolten. Leistungen und Kosten sollen dadurch transparent und vergleichbar gemacht, Fehlanreize wie zu lange Liegedauern und Überkapazitäten eliminiert werden. Die wachsende Kosten- und Qualitätstransparenz und der damit verbundene Wettbewerb im Spitalwesen müssten einen Druck zu Strukturveränderungen und -bereinigungen schaffen. Denn die ausserordentlich hohe Dichte von (kleinen) Spitälern in der Schweiz (vgl. Abbildung) stellt nicht nur einen Kostentreiber, sondern auch einen Nachteil für die Behandlungsqualität dar. In vielen kleineren Spitälern sind die Fallzahlen bei spezifischen Eingriffen zu gering, so dass nötiges Wissen und vor allem Routine fehlen.

Mehrere Gründe für den Investitionsboom

Führt die neue Spitalfinanzierung in der mittleren Frist zu einem wettbewerblichen Spitalmarkt, lässt sich der Boom bei den Spitalinvestitionen schwer nachvollziehen. Denn die Eigner der Spitäler müssten davon ausgehen, dass ihre Investitionen mit grossen Risiken verbunden sind. Auch der eher zu knapp bemessene Normzuschlag für die Investitionsfinanzierung im Jahr 2012 gab keine Anreize für Überinvestitionen. Warum aber wird dennoch munter investiert? Einige Erklärungsansätze:

  • Erwartung einer geringen Patientenmobilität: Die Spitäler gehen davon aus, dass sie auch in Zukunft mit einem ähnlichen oder wachsenden Patientenvolumen sowie genügend hohen Fallpauschalen rechnen können. Viele Ärzte und Spitalmanager erwarten, dass die Patientenmobilität – die den Grad des Wettbewerbs wesentlich bestimmt – kaum zunehmen wird, trotz höherer Qualitätstransparenz. Dabei verweisen sie etwa darauf, dass sich bisher viele Patienten bei der Spitalwahl auf ihren Hausarzt verlassen und zusätzliche Informationen ignorieren. Das muss nicht so bleiben: Erfahrungen aus der Reisebranche illustrieren, wie schnell die Lust der Konsumenten zunimmt, Qualitätsrecherchen zu machen. Mit der wachsenden Transparenz werden auch Patienten (oder die einweisenden Ärzte!) grössere Möglichkeiten und Anreize erhalten, sich vor einem Eingriff zu informieren.
  • Schutz vor Wettbewerb: Daneben könnten die öffentlichen Spitäler davon ausgehen, dass der mit dem Systemwechsel verbundene Wettbewerb wenig intensiv sein wird. Die Erwartung ist durchaus rational. Schliesslich bringt die neue Spitalfinanzierung keinen echten Markt mit freien Preisen. Erstens sind die Kantone Schiedsrichter bei der Festlegung der Spitaltarife. Zweitens haben sie mit der im Grunde systemfremden Spitalplanung weiterhin ein starkes Instrument in der Hand, um eigene Institutionen gegen die Konkurrenz durch dritte (private) Spitäler zu schützen. Einige Kantone haben die Kriterien für die Aufnahme auf den Spitallisten bereits so gestaltet, dass sie effektive Markteintrittsbarrieren schaffen – z.B. über die Definition von maximalen oder minimalen Leistungsmengen oder grosszügige Subventionen für ungenau spezifizierte gemeinwirtschaftliche Leistungen öffentlicher Spitäler.
  • Strategische Investitionen: Investitionen in den Ausbau der Kapazitäten sowie zur Senkung von Betriebskosten (z.B. durch effizientere Gebäudestrukturen) können aber auch bei Erwartung eines wachsenden Wettbewerbs rational sein. Sie wären eine Art Signal an potenzielle Konkurrenten – etwa private Spitalgruppen oder Investoren, die einen Markteintritt durch Neubau oder Übernahme bestehender Infrastrukturen planen. Weil die meisten (Bau-) Investitionen irreversibel sind (sunk costs), beeinflussen sie die künftigen Entscheidungen eines Spitals kaum. Mit anderen Worten: Spitäler, die heute investieren, werden in jedem Fall im Markt bleiben und im Extremfall ihre Leistungen auf Basis von Grenzkosten kalkulieren. Neue Marktakteure werden sich gut überlegen, ob auch sie investieren, denn sie müssten mit einem besonders scharfen Wettbewerb rechnen. Im spieltheoretischen Gleichgewicht findet der Markteintritt gar nicht statt.
  • Öffentliche Subventionen: Die dargestellte (Über-) Investitionsstrategie in einem offenen Markt funktioniert besonders gut, wenn der Investor über weitreichende finanzielle Mittel verfügt, etwa weil er die öffentliche Hand ist und sich über Steuern refinanziert. Die Strategie ist ausserdem besonders glaubwürdig, wenn der Investor mit seinem Engagement auch regionalpolitische Ziele verfolgt und dafür auch eine Zahlungsbereitschaft aufweist. Zwar sieht die neue Spitalfinanzierung vor, dass die Anlagekosten über den Fallpauschalen abgerechnet werden. Doch ist – vor dem Hintergrund der (zu) hohen Spitaldichte – die Wahrscheinlichkeit hoch, dass bei vielen kleineren Institutionen die künftigen Tarife und Patientenmengen nicht ausreichen, um Verzinsung und Amortisation der Investitionen sicherzustellen. Als Konsequenz subventioniert die öffentliche Hand in ihrer Rolle als Eigner, Kapitalgeber und damit Verlustdecker den Aus- und Neubau der Spitäler. Übrigens hatte die OECD in ihrem Bericht zum Schweizer Gesundheitswesen 2011 bereits vor dieser Entwicklung gewarnt «Anticipated efficiency gains from case-mix payments could be compromised if cantonal governments subsidise hospitals beyond case-mix payments.»