Gemäss der Schweizer Haushaltsbudgetbefragung (HABE) von 2014 wendete ein durchschnittlicher Haushalt in der Mitte der Einkommensverteilung 6,7% seines Bruttoeinkommens (vor Steuern und Abgaben) für die Grundversicherung der Krankenkassen auf. Im oberen Mittelstand sank die Belastung auf 5,6%, im unteren Mittelstand stieg sie auf 8,2%. Ins Auge springen die massiven Unterschiede zwischen den Kantonen: Im teuersten Kanton (BS) werden die Prämien 2018 fast doppelt so hoch wie im günstigsten (Al) sein. Es gilt: Je urbaner und weiter westlich gelegen ein Kanton ist, desto höher die Prämien. Das ist kein Zufall: Erstens werden in städtischen Gebieten mehr Gesundheitsleistungen konsumiert, und zweitens sind die Kantone bei der Organisation des Gesundheitswesens unterschiedlich effizient.
Prämienverbilligung für den Mittelstand
Die Krankenkassenprämien allein sind aber ein schlechter Indikator, wie stark die Vielfalt der Haushalte tatsächlich von den Gesundheitskosten betroffen ist. Denn die individuellen Prämienverbilligungen (IPV) durchbrechen bewusst das Prinzip der Pro-Kopf-Prämien. 2015 wurden schweizweit IPV von 4,1 Milliarden Franken an 2,2 Millionen Personen ausgerichtet. Definiert man den Mittelstand als die mittleren 60% der Einkommen, so zeigt die Bezügerquote von 27% der Bevölkerung, dass die IPV bis in den Mittelstand hineinreichen.
Pauschale Aussagen zur Wirkung der IPV auf die individuellen Belastungen sind allerdings schwierig, denn die Kantone gestalten Höhe und Anspruchsberechtigung der Verbilligung sehr unterschiedlich. Der IPV-Anspruch hängt vom Einkommen und von der Familiensituation ab. Für eine mittelständische Familie mit zwei Kindern (Einkommensbereich 97’000 bis 209’000 Franken) richteten gemäss BAG (2014) 9 Kantone IPV aus. Noch grosszügiger zeigten sich die Kantone bei Alleinerziehenden mit zwei Kindern und mittlerem Einkommen (74’000 bis 159’000 Franken): 16 Kantone verbilligten die Prämien. Überraschender – und sozialpolitisch wenig zielgenau – ist, dass immerhin 8 Kantone auch Mittelstandspaaren ohne Kinder Verbilligungen bezahlten, und dies teilweise bis an die Grenze des oberen Mittelstands. Für eine vierköpfige Familie an der unteren Grenze des Mittelstands deckten die IPV in der Folge ein gutes Drittel der Prämienlast, in einigen Kantonen mehr als die Hälfte.
Steuern belasten den Mittelstand
Damit ist das Bild aber nicht vollständig, denn Bund und Kantone wenden einen erheblichen Teil ihrer Steuereinnahmen (23 Milliarden Franken 2015) für die Gesundheit auf: Die IPV wollen finanziert sein, und die Kantone tragen die Kosten der Spitäler mit. Über Steuerprogression und Mehrwertsteuer wird der Mittelstand insgesamt stärker zur Kasse gebeten als einkommensschwache Haushalte.
Der föderalistische Ansatz im Gesundheitswesen ermöglicht es, die unterschiedlichen Situationen der Kantone zu berücksichtigen. Letztere können und sollten über die Versorgungsorganisation die Kosten beeinflussen. Über die IPV- und Steuergestaltung können sie zudem die Verteilung der Kosten auf die Bevölkerung steuern. Dieser kantonale Spielraum ist wichtig.
Dieser Beitrag ist in der Ausgabe 13 vom November 2017 von «Die Politik», der Zeitung der CVP Schweiz, erschienen.